نسخه PDF فرم زیر را می توانید از لینک مقابل دانلود نمایید.

دانلود فرم

مدیر عامل محترم شرکت واسپاری آتیه صبا (سهامی خاص)

با سلام: احتراما خواهشمند است دستور فرمایید مبلغ ریال که از سوی بیمه گر بابت جبران خسارت بیمه نامه صادره
به شماره به نام آقای / خانم مربوط به خودروی
به شماره شاسی
به حساب اینجانب با مشخصات زیر به عنوان طرف قرارداد با شرکت واسپاری آتیه صبا ( سهامی خاص) واریز گردد.
شماره پیگیری واریز خسارت از شرکت بیمه ملت ( سهامی عام) :
نام بانک(*) نام بانک را وارد کنید

نام شعبه(*) نام شعبه را وارد نمایید

کد شعبه(*) کد شعبه را بصورت عدد وارد کنید

نوع حساب(*) نوع حساب را بصورت قرض الحسنه ، کوتاه مدت و ... وارد کنید

شماره حساب(*) شماره حساب را وارد نمایید

شماره شبای حساب(*) شماره شبای بانکی حسابتان را وارد نمایید

نام صاحب حساب(*) نام صاحب حساب را وارد نمایید

بدیهی است مبلغ خسارت فقط در وجه صاحب قرارداد واریز میگردد و در صورت هرگونه مغایرت در ارائه اطلاعات فوق ، حق طرح هرگونه ادعا و شکایت در خصوص خسارت وارده از صاحب قرارداد سلب و ساقط میگردد.
(صحت مندرجات را بپذیرید)
بالا